Страница 1

ЗАЯВЛЕНИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) ОБУЧАЮЩЕГОСЯ
О ПРОВЕДЕНИ И ОБСЛЕДОВАНИЯ В ПМПК














ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести комплексное психолого -медико -педагогическое обследование моего
ребенка_________________________________________ _______ __________________________
Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения
и представить мне заключение /рекомендации о (выбрать нужно е):
создании специальных условий для получения образования;
создании условий и /или специальных условий проведения ГИА по образовательным
программам основного / среднего (нужное подчеркнуть) общего образования;
создании условий проведения индивидуальной профилактической работы с обучающимся;
оказании психолого -педагогической помощи обучающемуся, испытывающему трудности в
освоении основных общеобразовательных программ, развитии и социальной адаптации.

Настоящим даю согласие на обработку специалистами псих олого -медико -педагогической комиссии моих
персональных данных в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006г. № 152 -ФЗ
«О персональных данных».
«__ ___ __» _______________ 20 ___ г.

___________________________/___ ______ _____________ _____________
Подпись Ф.И.О. родителя (законного представителя )

Уведомлен /на о направлении заключений /рекомендаций психолого -медико -педагогической
комиссии (выбрать нужное):
в организацию, осуществляющую образовательную деятельность, в которой обучается
обследуемый (при получении обучающимся образования);
в исполнительный орган субъекта Российской Федерации, осуществляющий
государственное управление в сфере образования, для мониторинга создания специальных
условий в соответствии с заключением / рекомендациями психолого -медико -
педагогической комиссии (в случае проведения обследования психолого -медико -
педагогической комиссией, созданной указанным органом);
в орган местного самоуправления, осуществляющий управл ение в сфере образования, для
мониторинга создания специальных условий в соответствии с заключением /
рекомендациями психолого -медико -педагогической комиссии (в случае проведения
обследования психолого -медико -педагогической комиссией, созданной указанным
ор ганом);
в комиссию по делам несовершеннолетних (в случае проведения обследования по
постановлению комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав).

«__ ___ __» _______________ 20 ___ г.

___________________________/___ ______ __________________________
Подпись Ф.И.О. родителя (законного представителя )

Руководителю ЦПМПК КГБУ «А лтайский краевой центр
ППМС -помощи»
от __________________________________________________________ __
Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью
______________________ _________ __________________________________
документ, удостоверяющий личность, выдан
______________________ _________________________________ ________

__________________________ ____________________________ _________
регистрация по адресу :
________________________________________________________ ______ _

телефон /e-mail :_______________________________________________ ___