Страница 1

БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮ ЩЕЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ психолого -педагогического консилиума
организации, осуществляющей образовательную деятельность
(специалистов, осуществляющ их психолого -педагогическое
сопровождение обучающегося)

Фамилия, имя, отчество (при
наличии) обучающегося:
_____________________________________________
____________________________________________ _

Дата рождения обучающегося:


____________________________________________ _
1. Общие сведения.


1.1. Группа или класс
обучения на день подготовки
представления:

_______________ ______________________________
1.2. Дата зачисления в
организацию,
осуществляющую
образовательную
деятельность:



________________________________________ _____
1.3. Наименование и
вариант (при наличии)
образовательной программы,
по которой организовано
образование обучающегося:
______________ _______________________________
______________ _______________________________
______________ _______________________________
______________ __________________ _____________

1.4. Форма получения образования (выбрать нужное) :
в организации, осуществляющей образовательную деятельность (в группе
комбинированной направленности, в группе компенсирующей направленности, в
группе общеразвивающей направленности, в группе оздоровительной
направленности, в общеобразовательном классе, в и нклюзивном классе, в
отдельном (коррекционном) классе для обучающихся с (указать категорию
обучающихся с ограниченными возможностями здоровья) , на дому, в
медицинской организации, в иной группе или классе (указать, какой) (выбрать
нужное) ;
вне организации, осуществляющей образовательную деятельность (в форме
семейного образования, в форме самообразования (выбрать нужное) .
1.5. Использование при реализации образовательной программы электронного
обучения, дистанционных образовательных технологий (выбрать нужное) :
да;
нет.
1.6. Использование сетевой формы реализации образовательной программы (выбрать
нужное) :
да;
нет.

Страница 2

2


1.7. Факты, способные повлиять на поведение и успеваемость обучающегося (в
образовательной организации): переход из одной образовательной организации в другую
образовательную организацию (указать причину) , перевод в другой класс, замена
учителя начальных классов (однократная, повторная (выбрать нужн ое) , межличностные
конфликты в среде сверстников; конфликт семьи с образовательной организацией;
обучение на основе индивидуального учебного плана; обучение на дому; повторное
обучение в классе; наличие частых и (или) хронических заболеваний; частые пропус ки
учебных занятий; иное (указать) (выбрать нужное) .
1.8. Состав семьи (указать, с кем проживает обучающийся, родственные связи,
наличие братьев и (или) сестер) .
1.9. Трудности, переживаемые в семье: материальные; в связи с бракоразводным
процессом; в связи с переез дом в другой город или страну; плохое владение русским
языком одного или нескольких членов семьи; низкий уровень образования одного или
нескольких членов семьи; проживание с одним или несколькими членами семьи с
антисоциальным поведением и (или) психически ми расстройствами (выбрать нужное) ;
2. Сведения об условиях и результатах обучения:
2.1. Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного,
коммуникативного и личностного развития обучающегося на момент поступления в
организацию, осуществляющую образовательную деятельность (указать в соотношении с
возрастными нормами развития).
2.2. Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного,
коммуникативного и личностного развития обучающегося на момент подготовки
представления (указать в соотношении с возрастными нормами развития).
2.3. Характеристика динамики познавательного, речевог о, двигательного,
коммуникативного и личностного развития обучающегося за ______________ (указать
перио д).
2.4. Характеристика динамики деятельности (практической, игровой,
продуктивной) обучающегося за ________ (указать период. Для обучающихся с
ограниченными в озможностями здоровья (с нарушением интеллекта) .
2.5. Характеристика динамики освоения образовательной программы обучающегося
(указать соответствие объема знаний, умений и навыков требованиям федеральной
основной образовательной программы, в том числе адаптированной, или, для
обучающегося по программе дошкольного образования - достижение целевых ориентиров
(в соответствии с годом обучения) или, для обучающегося по программе основного
общего образования, среднего общего образования, профессионального обр азования -
достижение образовательных результатов в соответствии с годом обучения в
от дельных образовательных областях).
2.6. Индивидуальные особенности обучающегося, влияющие на результат обучения
(указываются особенности: мотивации к обучению; коммуникации с педагогами и
одноклассниками; ситуации, в которых возникает эмоциональная напряженность;
уровень истощаемости и иные особенности обучающегося) .
2.7. Отношение семьи к трудностям обучающегося .
2.8. Организация коррекционно -развивающей и психолого -педагогической помощ и для
обучающегося (указывается: направление (направления) работы и специалисты
психолого -педагогического сопровождения, участвующие в ней; регулярность посещения
занятий; характеристика результатов).
2.9. Характеристики взросления (указывается: характер занятости во внеучебное
время; отношение к учебе; отношение к педагогическому воздействию; характер и
значимость общения со сверстниками; значимость виртуального общения; способность
критически оценивать свои поступки и поступки окру жающих; самооценка;
особенности психосексуального развития (при наличии); религиозные убеждения (при

Страница 3

3


наличии , с указанием характера проявления (навязывает другим, или не актуализирует)
жизненные пл аны и профессиональные намерени я).
2.10. Характеристика поведенче ских девиаций (для подростков и несовершеннолетних,
находящихся в СОП) (указывается: совершенные в прошлом или текущие
правонарушения; наличие самовольных уходов из дома и (или) бродяжничества;
проявления агрессии (физической и (или) вербальной); склонност ь к насилию; отношение к
курению, алкоголю, наркотика и иным психоактивным веществам); сквернословие;
отношение к компьютерным играм; повышенная внушаемость; деза даптивные черты
личности).
2.11. Информация о проведении индивидуальной профилактической работы.
2.12. Дополнительная информация (указывается: хобби, увлечения, интересы;
принадлежность к молодежной субкультуре (субкультурам).
2.13. Общий вывод о необходимости уточнения, изменения, подтверждения
образовательного маршрута обучающегося, создания условий для коррекц ии нарушений
развития и социальной адаптации и (или) условий проведения индивидуальной
профилактической работы.

Приложение: ( копия личного дела, сведения о текущей успеваемости, о результатах
промежуточной аттестации по учебным предметам, копия приказа об организации
обучения на дому и (или) в медицинской организации).


Дата составления представ ления.


Руководитель организации, осуществляющей
образовательную деятельность:

____________
подпись

_________________
ФИО
Председатель психолого -педагогического
консилиума (при наличии)

____________
подпись

_________________
ФИО
Члены психолого -педагогического консилиума
или специалист (специалисты), осуществляющие
психолого -педагогическое сопровождение
обучающегося

____________
подпись

_________________
ФИО

Печать организации, осуществляющей
образовательную деятельность