Страница 1

Приложение 4 к приказу
№ 182 -осн от 28 .12.201 6

Место штампа медицинской организации.
Официальное наименование медицинской организации,
адрес местонахождения, контактный телефон


Выписка из истории развития ребенка №
для прохождения психолого -медико -педагогической комиссии

Фамилия, имя, отчество ребенка ___________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _______________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)____________________________

Подроб ная выписка из истории развития ребенка (по следующей схеме):
наследственность ( наличие среди родственников наследственных заболеваний и
синдромов )

беременность и роды

развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста

анамнез первых лет жизни ребе нка

информация о перенесенных за болеваниях

оценка актуального соматическог о состояния ребенка
заключения профильных врачей -специалистов с указанием основного диагноза
(подпись врача заверяется его личной печатью):
врач -офтальмолог


врач -психиатр


врач -отоларинголог


врач -невролог


сурдолог, ортопед, кардиолог (в случае, если ребенок стоит на «Д» учете)


Дата оформления выписки.
Подпись главного врача (уполномоченного лица) ЦРБ